Quando deve ser feita cirurgia para trombose?

Atualizado: 19 de Abr de 2020

Conforme prometido nas redes sociais (me segue lá: Instagram  @drajuliana_vascular Facebook /juliana.puggina.cirurgia.vascular) estou escrevendo este post para contar para vocês as novidades do 30th American Venous Forum Annual Meeting que aconteceu no final de fevereiro na cidade de Tucson, Arizona, nos Estados Unidos. Estive lá para apresentar o resultado da minha pesquisa sobre úlcera varicosa e também para aprender muito nas discussões com as grandes feras mundiais do tratamento das doenças venosas!



a cirurgia para trombose envolve a retirada dos coágulos e a colocação de stent nas veias

O assunto que mais deu o que falar no congresso este ano foram os resultados de um estudo sobre tratamento cirúrgico para trombose nas pernas, chamado ATTRACT Trial, que foi publicado no finalzinho de 2017 (leia mais aqui). O objetivo era saber se a cirurgia de retirada dos coágulos de dentro das veias com trombose, quando feita logo no início do quadro, ajudava a evitar as sequelas que a trombose causa dentro das veias as quais levam a sintomas como inchaço, dores e até feridas nas pernas para o resto da vida.


Mas antes de contar para vocês os resultados do estudo e por que esses resultados causaram tanta polêmica, vou falar um pouquinho sobre a trombose e quais os tratamentos que estão disponíveis para tratá-la, incluindo os tipos de cirurgias que podem ser feitas e quando elas devem ser realizadas.


(Está com preguiça de ler tudo?"Lá no final tem um resumo"!)


A trombose venosa é uma doença que acomete milhões e milhões de pessoas no mundo todo. Como eu já expliquei no post "Trombose venosa profunda: saiba como prevenir e tratar este problema", a trombose é uma doença que pode levar a morte em até 4% dos casos e sequelas irreversíveis nas veias das pernas em mais de 50% das pessoas que têm o problema. Vários fatores influenciam no aparecimento da trombose, como ter feito uma cirurgia recentemente, estar imobilizado, ter câncer, ser fumante, ser obeso, estar gestante ou ter tido um parto recentemente, ter feito viagens longas (acima de 8 horas), uso de anticoncepcional a base de hormônios e ter alguma doença genética das proteínas do sangue que aumenta a produção dos coágulos (as chamadas trombofilias). Ter varizes nas pernas também é um fator de risco para o aparecimento da trombose venosa, falei sobre isso mais detalhadamente no post "Varizes podem causar trombose?".



A trombose venosa causa inchaço e dor na perna repentinos.


O principal sintoma da trombose venosa profunda é o inchaço na perna. Normalmente, este inchaço ocorre em somente uma perna e de uma hora para outra, e é acompanhado de dor, sensação de peso e aparecimento de veias saltadas na perna afetada. Se você perceber esses sintomas, você deve procurar IMEDIATAMENTE um pronto socorro. Diante desse quadro de dor e inchaço, o médico da emergência irá suspeitar de trombose, porém, a única forma de confirmar a presença do problema é realizando um exame de Ultrassom Doppler Venoso Colorido dos Membros Inferiores (ou duplex scan) que vai mostrar se há ou não coágulos dentro das veias das pernas.


A trombose venosa causa inchaço e dor na perna repentinos

Se a trombose for confirmada, o tratamento tem que começar na mesma hora. Esse tratamento é sempre iniciado com medicamentos anticoagulantes, como a heparina, a enoxaparina, o rivaroxaban, o dabigatran e o apixaban. A varfarina, que é um outro tipo de anticoagulante muito utilizado, geralmente não é utilizada logo no momento do diagnóstico,  sendo iniciada após pelo menos uma dose de heparina. O objetivo desses medicamentos é evitar o aumento do coágulo e o seu desprendimento das veias das pernas (o que é muito perigoso porque leva à Embolia Pulmonar - expliquei melhor como isso ocorre aqui). Em outras palavras, os medicamentos anticoagulantes não dissolvem o coágulo que já se formou dentro da veia, eles apenas impedem que o problema se alastre.


Então como é que faz para que a veia entupida pelo coágulo de sangue volte a funcionar?


A dissolução desses coágulos ou trombos que estão dentro das veias da pessoa que tem trombose acontecem naturalmente ao longo do tempo porque temos uma série de proteínas no nosso sangue que tem a capacidade de dissolver os coágulos. Essas proteínas fazem parte do sistema fibrinolítico. Mais de 70% das veias obstruídas por uma trombose voltam a carregar sangue ao longo do tempo, porém esse fenômeno pode levar meses e até anos para acontecer, o que faz com que o paciente tenha sintomas muito intensos durante este período. Além disso, esse processo de recanalização envolve uma reação inflamatória intensa na veia afetada e é aí que mora o problema.


As veias com trombose sofrem um processo inflamatório intenso que resulta no dano às suas válvulas

Essa inflamação da veia entupida pelo coágulo acaba por danificar a estrutura interna de válvulas e as paredes da veia resultando em mal funcionamento e dificuldade de retorno do sangue de volta para o coração.


Eu já expliquei no post "Por que eu tenho varizes?"que as veias das pernas possuem pequenas válvulas que servem para que o sangue sempre ande na mesma direção: do pé para o coração. Se essas válvulas forem destruídas, o que acontece após a recanalização da trombose, o sangue poderá andar em ambas as direções: do pé para o coração e do coração para o pé. Por conta da força da gravidade, a tendência do sangue é fazer o caminho errado de volta para o pé quando estamos em pé ou sentados. Isso se chama refluxo venoso e pode ser visto no exame de ultrassom doppler. Esse refluxo venoso é o responsável pela perna da pessoa